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2026-04-22 20:00:38
성인 장폐색증의 원인과 치료법은 무엇인가요? 장폐색증은 기계적 폐색과 기능적 폐색으로 나뉘며, 원인과 유형에 따라 치료법이 달라지므로 **정확한 진단과 유형별 맞춤 치료**가 중요합니다.
## 1. 장폐색증의 이해: 원인, 유형 및 병태생리
장폐색증은 장 내용물이 제대로 통과하지 못하는 상태로, 기계적 폐색과 기능적 폐색 두 가지 주요 유형으로 나뉜다.
### 1.1. 장폐색증의 정의 및 유형
1. 장폐색증: 장관의 기계적 폐색이나 마비로 인해 장 내용물이 잘 통과하지 못하고 막힌 부위 근위부에 축적되는 상태이다.
2. **두 가지 주요 형태**
1. 기계적 폐색**(mechanical ileus)**: 물리적인 막힘으로 인해 발생한다.
2. **기능적 폐색(functional ileus)**: 장운동 정지에 의해 발생한다.
### 1.2. 장폐색증의 병태생리
1. **공통적인 병태생리**: 기계적 및 기능적 장폐색증 모두 체액과 가스 축적에 따른 장관내압 상승, 장벽의 미세순환 기능장애, 점막 장벽의 붕괴를 초래한다.
2. **합병증**: 이는 체액 이동, 벽이동성 복막염, 혈액량 감소로 이어질 수 있다.
## 2. 기계적 장폐색증: 원인, 증상 및 진단
기계적 장폐색증은 물리적 막힘으로 인해 발생하며, 소장과 대장에서 원인과 증상이 다르게 나타나므로 정확한 진단 평가가 중요하다.
### 2.1. 기계적 장폐색증의 원인
1. **일반적인 발생 원인**: 과거 수술의 합병증으로 흔히 발생하며, 대장절제 후 평생 발생률은 11%에 달한다.
2. **폐색 유형**: 부분적(불완전 장폐색) 또는 완전(완전 장폐색) 차단될 수 있다.
3. **세 가지 주요 원인**
1. **외부 압박**: 유착, 탈장
2. **장벽의 변화**: 종양, 염증/감염
3. **내강 막힘**: 변비, 장중첩증
4. **소장 및 대장 폐색의 원인 비교**
1. **소장 폐색**: 대장보다 4배 더 자주 발생하며, 이전 수술로 인한 유착(65%) 또는 탈장(15%)이 주된 원인이다.
2. **대장 폐색**: 암(70%) 또는 재발성 게실염 후의 유착 및 협착(최대 10%)으로 인해 발생하며, 드물게 구불결장 염전(5%)과 탈장(2.5%)도 원인이 된다.
### 2.2. 기계적 장폐색증의 임상 양상
1. **폐색 위치에 따른 증상 차이**
1. **소장 폐색**: 일반적으로 급격하고 심한 증상으로 시작되며, 오심, 구토, 경련, 팽만, 대변 및 가스 정체가 나타난다.
- 병변이 근위부에 있을수록 소화되지 않은 음식의 구토가 빨리 나타난다.
- 대변 및 가스 정체는 전형적인 증상이지만, 소장 폐색에서는 수 일까지 나타나지 않을 수 있다.
2. **대장 폐색**: 경미한 증상으로 시작되는 경우가 많으며(급성 염전 제외), 주요 증상은 복부 팽만감(80%), 경련(60%), 대변 및 가스 정체(50%)이다.
- 명백한 발병에 앞서 장기간의 배변 습관 변화와 변비 악화가 나타난다.
### 2.3. 기계적 장폐색의 진단적 평가
1. **신체검사**
1. 초기 단계에서는 장음 항진이 전형적이며, 복막 징후는 대개 나타나지 않는다.
2. 후기 단계에서는 장 손상으로 연동 활동 없이 마비가 발생할 수 있어 진단이 어렵다.
2. **검사실 검사**
1. 장 허혈을 동반한 기계적 장폐색에 특이적인 검사는 없다.
2. 프로칼시토닌 수치(0.57 ng/mL 이상)는 장 허혈 예측에 유용할 수 있다.
3. 포함되는 검사 항목
- 전신 감염증에 대한 검사
- 전해질 (저칼륨혈증은 기능성 장폐색을 시사할 수 있다)
- 신장 기능 검사 (체액 이동으로 인한 신부전을 시사할 수 있다)
- 담즙정체 검사, 아미노전이효소, 리파아제 (췌장염은 기능성 장폐색증의 잠재적 원인이다)
- 응고 검사 (응고 결함은 간부전의 징후일 수 있다)
- 동맥혈 가스 분석 (pH 및 젖산염 값은 장기 관류 저하의 비특이적 증거일 수 있다)
3. **복부 초음파검사**: 응급실에서 유리 체액이나 감돈 탈장 발견에 유용하지만, 복부 내 가스 팽만으로 인해 진단적 유용성이 제한적이다.
4. **복부 단순촬영(와위, 입위)**
1. 저렴하고 신속하지만 비특이적이다.
2. 장폐색을 암시하는 X-선 소견에는 다수의 공기-액체 수준, 장관 확장, 횡격막 상승 등이 있다.
3. 연속 X선 촬영은 마비성 장폐색과 기계적 장폐색 구별에 도움이 될 수 있다.
5. **위장 조영검사(bowel contrast studies)**
1. 희석되지 않은 조영제를 경구 투여하여 위장관 통과를 관찰한다.
2. 고장성 요오드 조영제의 완하제 효과로 수술 필요성이 줄고 입원 기간이 단축될 수 있다.
6. **복부 CT**: 경구 및 정맥 조영제를 사용한 복부 CT는 기계적 장폐색에 대한 진단 민감도와 특이도가 90% 이상으로 표준 진단 검사이다.
1. 중증도(완전 또는 불완전 장폐색), 정확한 위치, 원인, 잠재적 합병증(허혈, 천공)을 확인할 수 있다.
7. **대장내시경 검사**: 대장 폐색증에서 진단(악성 대 양성 협착증) 및 가교 치료(감압관 또는 스텐트 삽입)에 유용할 수 있다.
8. MR Sellink 검사: 급성 평가에는 유용성이 낮지만, 막힌 부위가 불분명한 젊고 안정된 환자에서 소장 점막 병변을 국소화하고 치료 계획을 세우는 데 도움이 될 수 있다.
## 3. 기계적 장폐색증의 치료
기계적 장폐색증은 초기 응급 처치 후 보존적 치료를 시도하며, 실패 시 수술을 고려해야 한다.
### 3.1. 응급 초기 치료
1. **정맥 수액 투여**: 부족한 체액을 보충하고 전해질 및 산-염기 교란을 교정하기 위해 즉시 시작해야 한다.
2. 비위관 삽입: 구토를 하는 경우 위장관 감압을 위해 비위관을 삽입해야 한다.
3. **진통제 투여**: 초기 진찰 후 즉시 투여할 수 있으며, CT 검사로 인해 진단 방해 우려가 해소되었다.
1. 단, butyl-scopolamine (부스코판®)과 같은 진경제는 항연동 효과가 있으므로 부분 장폐색 환자에게 투여해서는 안 된다.
4. **항생제 투여**: 감염 또는 패혈증에 대한 임상적/검사실 증거가 있는 경우 조기에 투여해야 한다.
### 3.2. 보존적 치료의 시도
1. **적응증**: 교액, 허혈, 장 내용물 통과의 완전 소실 등 수술의 절대 적응증이 없고 급성 복증의 임상적 증거가 없는 경우 보존적 치료를 시도한다.
2. **성공률**
1. **불완전 장폐색증**: 지지요법 성공률 80%, 장 절제술 필요 확률 5% 미만이다.
2. **완전 장폐색증**: 보존적 치료 시 장 절제술 필요 확률 약 30%이다.
3. **보존요법 내용**: 수액, 비위관, 금식 외에 비위관을 통한 수용성 요오드 조영제 100 mL 투여가 권장된다.
1. 이 조치로 수술 필요성이 줄고 입원 기간이 평균 1.9일 단축된다.
2. 조영제가 24시간 내 결장에 도달하면 보존요법의 성공을 예측할 수 있다(민감도 96%, 특이도 98%).
4. **보존 치료 기간**: 확실한 권장 사항은 없으나, 과거와 달리 많은 환자가 보존요법으로 치료된다.
1. 비수술적 치료로 해결되지 않는 심각한 경우 즉시 수술을 고려해야 한다.
2. 24시간 이내 수술 시 예후가 더 좋다.
3. 3일 이상의 보존요법 실패 시 장 절제술 필요성이 커지고(12% 대 29%) 이환율과 사망률이 높아진다.
### 3.3. 수술 적응증 및 방법
1. **수술 결정의 어려움**: 장관 교액 위험 증가와 관련된 6가지 요인이 보고되었다.
2. **소장 및 대장 폐색의 수술 필요성**
1. **소장 폐색**: 유착으로 인한 경우가 많아 70% 이상에서 보존적 치료가 가능하다.
2. **대장 폐색**: 암으로 인한 경우가 많아 75% 정도에서 응급 수술이 필요하다.
3. **대장 폐색 수술 방법**: 암이 확인되면 단회 수술 또는 2단계 수술 중 선택한다.
1. **단회 수술(single procedure)**
- **방법**: 악성 협착증인 경우 종양과 확장된 근위부 장관을 함께 절제하고 즉시 문합(primary anastomosis)한다.
- **고려 대상**: 환자가 건강하고 근위 장분절 팽창이 경미하거나 협착증이 상행결장이나 간만곡부에 위치한 경우.
- **장점**: 문합 실패율이 낮고(2~6%), 응급 결장루술에 따른 높은 이환율을 피할 수 있으며, 복원술이 필요 없다.
- **단점**: 문합 실패 시 이환율과 사망률이 상당히 높아지고 종양학적 결과도 나빠질 수 있어 환자 선택에 신중해야 한다.
2. **2단계 수술(staged procedure)**
- **방법**: 악성 병변을 절제하고 근위부 말단 장루를 만들거나(Hartmann 술식) 양측 절단부를 문합하고 보호용 이중 장루를 만든다. 장루는 나중에 2차 수술로 복강 내로 넣을 수 있다.
- **고려 대상**: 복막염, 면역억제, 영양실조 등으로 문합 실패 위험이 높은 경우.
- **장점**: 회복이 빠르고 문합 실패율이 낮다.
- **단점**: 응급 회장조루술은 관리가 어렵고 심각한 흡수장애를 초래할 수 있으며, 60% 정도의 환자에서 장루 복원이 어렵고 복원 이환율이 높다.
4. 감압관** 삽입 또는 스텐트**: 특히 원위부(구불결장 및 직장) 협착증 환자에서 수술 전 가교 치료로 사용될 수 있다.
1. 장폐색증 상황에서 수술이 불필요하게 될 수 있고, 협착 근위부의 확장된 장벽이 회복될 기회를 제공한다.
## 4. 기능적 장폐색증: 원인, 진단 및 치료
기능적 장폐색증은 기계적 폐색 없이 장운동 감소로 발생하며, 수술 후 장폐색, 아편유사체 유발성 장폐색, 급성 결장 가성 폐색 등이 있다.
### 4.1. 기능적 장폐색의 개요
1. **정의**: 기계적 폐색 없이 장벽 평활근의 수축 감소로 장 내용물 통과가 방해되는 경우를 말하며, 마비성 장폐색(장 마비)이라고도 한다.
2. **다양한 원인**
1. **반사성 장폐색**: 복부나 후복막 수술(예: 척추 수술), 복강 또는 후복막 병변(종양, 출혈, 감염)
2. **약물-유발성 장폐색증**: 아편유사제, 신경이완제
3. **대사성 장폐색증**: 저칼륨혈증 또는 당뇨병
4. **혈관 장폐색증**: 장 허혈
### 4.2. 수술 후 장폐색(postoperative ileus)
1. **개요**
1. 수술, 특히 내장 수술의 빈번한 합병증으로, 대장-직장 수술 후 발생률은 17.4% 정도이다.
2. 수술 후 장 연동운동이 일시적으로 중단되어 경구 섭취가 어려워지는 상태이다.
3. 보통 가역적 장애이지만, 입원 기간을 연장시켜 사회경제적 부담을 증가시킨다.
2. **병태생리**: 수술적 외상으로 인해 장벽 외근육막의 대식세포가 활성화되어 전염증성 사이토카인(인터루킨-6, TNF-알파)과 신경펩티드, 산화질소가 방출되면서 임상 양상이 발현된다.
3. **임상 양상 및 진단 평가**
1. 수술 후 3~5일째에 발생하며, 오심, 구토, 대변 및 가스 정체, 장음 약화/소실, 복부 팽만 등이 나타난다.
2. 주요 검사실 검사에서 이상은 없다.
3. 기계적 장폐색(꼬임, 내부 탈장) 또는 패혈성 장폐색(농양, 복막염)을 배제하기 위해 복부 CT로 확인해야 한다.
4. **치료 및 예방**
1. 효과적인 단일 치료법은 없으며, 다중-수술전후-치료개념(Fast-track concept; ERAS)이 도입되었다.
2. 수술 후 장폐색 기간을 단축시키는 세 가지 인자
- **최소 침습 수술**: 수술적 외상 감소 (근거 수준 Ia)
- **수술 후 카테터를 이용한 경막외 진통**: 교감신경 이완 및 아편유사제 필요성 감소 (근거 수준 Ia)
- **껌 씹기**: 두부-미주신경 반사 자극으로 연동 운동 촉진 및 염증 억제 (근거 수준 Ia)
3. 위장관 운동촉진 약물(네오스티그민, 메토클로프라미드, 에리스로마이신)이나 완하제의 효과는 메타 분석에서 유의성이 확인되지 않았다.
### 4.3. 아편유사체 유발성 장폐색(Opioid-induced constipation and ileus)
1. **개요**: 오피오이드는 암 환자의 만성 통증 치료에 널리 사용되며, 가장 흔한 부작용은 변비(15%)이고 장폐색증은 가장 심각한 합병증이다.
2. **임상 양상 및 진단 평가**: 대부분 병력과 직장수지검사(대변 매복)를 포함한 임상 검사로 진단 가능하다.
1. 필요 시 감염 검사를 시행하고, 비정상 소견이 있으면 영상 검사로 확인해야 한다.
3. **예방 및 치료**
1. **예방**: 섬유질이 풍부한 식사, 적절한 수분 섭취, 신체 운동이 유익하다.
2. **변비 관리**: 성인의 만성 변비 치료 지침에 따라 관리한다.
- 차전자씨피나 밀기울 등 섬유소 투여 후 완하제(1차: macrogol, bisacodyl, sodium picosulfate; 2차: lactulose)를 고려한다.
- 그래도 안 되면 5-HT4 효능제(prucalopride)로 교체하거나 추가한다.
3. **난치성 변비/장폐색증**: 초회 통과 효과가 높은 말초 오피오이드 수용체 길항제(methylnaltrexone 피하주사 또는 경구용 naloxegol)를 추가하거나 복합제(옥시코돈 + 날록손)로 대체한다.
4. 수술적 치료가 필요한 경우는 극히 드물다.
### 4.4. 급성 결장 가성 폐색(intestinal pseudo-obstruction, Ogilvie syndrome)
1. **정의**: 기계적 협착 증거 없이 결장(주로 맹장과 상행 결장)이 확장되는 상태이다.
2. **병인**: 장으로의 신경 입력 불균형으로 교감신경 영향이 우세해져 결장의 무긴장 확장을 일으키는 것으로 추정된다.
3. **발생**: 대부분 중증 입원 환자에서 발생하며, 특히 수술 후(주로 정형외과 수술 후 발생률 1%), 심각한 감염 및 신경 질환(예: 파킨슨병)과 관련이 있다.
4. **임상 양상과 진단 평가**
1. **주요 증상**: 진행성 복부 팽만이며, 복통과 오심(80%), 구토(60%)를 호소하고, 상당수(45%)는 대변 정체 또는 설사도 나타날 수 있다.
2. **신체검사**: 일반적으로 복부 고창이 나타나고, 청진 시 장음은 들린다.
3. **주의사항**: 복막 징후나 발열이 나타나면 장 허혈과 천공을 배제해야 한다.
4. **검사실 검사**: 특징적인 이상은 없으며, 백혈구 증가증은 허혈이나 천공의 징후일 수 있다.
5. **진단**: 배제 진단이므로, 기계적 장폐색이나 다른 복부/후복막 질환으로 인한 장 마비를 배제하기 위해 복부 CT를 시행해야 한다.
5. **치료**
1. **치료 선택 기준**: 결장의 직경, 패혈증 징후 유무, 장 천공 임박 여부 또는 발생 여부에 따라 달라진다.
2. **보존요법**
- **적응증**: 패혈증 징후가 없고 천공 및 허혈이 배제된 경우에만 시행한다.
- **내용**: 변비 유발 약제 중단, 경구 섭취 금지, 비위관 설치, 감압 직장관, 전해질 불균형 교정 등이 포함된다.
- **모니터링**: 12~24시간마다 단순 복부촬영을 반복하며 임상적/영상학적으로 면밀히 관찰해야 한다.
- **약물**: 네오스티그민(2 mg 정맥주사)은 환자의 90%에서 성공적인 치료 효과가 확인되었다.
- **다른 약물**: methylnaltrexone이나 erythromycin과 같은 다른 약물의 효과에 대한 증거는 없다.
- **내시경적 가스제거**: 약물요법으로 2~3일 내 호전이 없으면 내시경적 가스제거 및 우측 대장에 감압관 삽입을 권장한다.
3. **수술 요법**
- **사망률**: 수술적 치료 전후 사망률이 25~31%에 달하므로 수술 적응증을 엄격하게 판단해야 한다.
- **절대 적응증**: 장 천공이 임박했거나 존재하는 경우, 허혈, 며칠 동안 직경 12 cm를 초과하는 결장의 지속적인 확장이 있는 경우이다.
- **수술 방법**:
- 천공이나 허혈이 없다면 맹장조루술(cecostomy)을 고려한다.
- 천공이나 허혈이 있는 경우에는 불연속 절제술(discontinuity resection)이 권장된다.
- 불연속 대장 절제술(하트만 절제술)은 환자 상태가 불량한 경우에 적용되며, 대부분 응급 상황과 관련이 있다.
## 5. 복막암증에 의한 장폐색증
복막암증에 의한 장폐색증은 기계적 및 기능적 원인이 복합적으로 작용하며, 개별 사례의 병태생리학을 파악하여 맞춤형 치료를 적용해야 한다.
### 5.1. 복막암증에 의한 장폐색증의 특징
1. **원인**: 위장관암이나 여성 생식관암은 종종 장폐색증을 동반하는 복막암증을 유발한다.
2. **병태생리학 결정의 중요성**: 복막암증에 의한 장 내용물 통과 장애는 다양한 이유가 있으므로, 개별 사례의 병태생리학을 결정하는 것이 치료에 중요하다.
3. 기능성 장폐색** 유발 원인**: 오피오이드 진통제의 만성 사용, 장의 미세결절성 복막암증, 종양 덩어리에 의한 장간막 침윤.
4. 기계적 장폐색** 유발 원인**: 종양이 장의 내강으로 침윤성 성장을 하거나 이전 복부 수술 후 유착.
### 5.2. 진단 및 치료
1. **진단**: 기능성 장폐색의 경우 수술은 거의 유익성이 없고 해를 끼칠 수 있으므로, 장이 막혔는지 마비되었는지 확인하는 것이 중요하다.
1. 복부 CT를 통해 상태를 평가하여 수술의 절대 적응증(허혈, 교액, 천공)을 배제하고 종양의 범주를 평가하여 예후를 예측할 수 있다.
2. **치료 옵션**: 영상학적 소견과 환자의 나이, 전신 상태에 따라 다양한 치료 옵션이 가능하다.
1. **약물치료**: 분비물 용해제, 진통제, 운동촉진제.
- **분비물 용해제**: 점액, 펩신, 담즙, 위산과 같은 과도한 분비를 억제하는 약물로, 위십이지장궤양, 역류성 식도염, 췌장염, 황달 치료에 사용된다.
2. **중재적 치료**: 근위부 협착증의 경우 배액용 PEG 삽입, 원위부 협착증의 경우 스텐트.
3. **수술**: 종양 부담이 관리 가능한 경우 절제술, 결장루술.
## 6. 장폐색증 요약 및 결론
장폐색증은 기계적 또는 기능적 원인에 따라 치료 접근법이 달라지며, 정확한 진단과 유형별 맞춤 치료, 그리고 학제간 협력이 중요하다.
### 6.1. 장폐색증의 유형 및 원인 요약
1. **주요 유형**: 기계적 또는 기능성 장폐색으로 대별되며, 유형에 따라 치료적 접근이 필요하다.
2. **부위별 발생 빈도 및 원인**
1. **소장 폐색**: 대장보다 4배 정도 많으며, 이전 수술로 인한 유착이나 탈장이 흔한 원인이다.
2. **대장 폐색**: 암종이나 재발성 게실염에 의한 유착이 흔한 원인이다.
### 6.2. 증상 및 진단 요약
1. **증상**: 폐색 부위에 따라 증상과 중증도가 다르다.
1. **소장 폐색**: 급격하고 심하게 발현되며, 오심, 구토, 경련, 팽만, 대변 및 가스 정체 등이 있다.
- 구토는 근위부 폐쇄일수록 빨리 나타나며, 대변 및 가스 정체는 늦게까지 나타나지 않을 수도 있다.
2. **대장 폐색**: 팽만감, 경련, 대변 및 가스 정체가 있으며, 발병 전 변비 등 장기간의 배변 습관 변화가 서서히 나타난다.
2. **징후**: 기계적 장폐색 초기에는 장음이 항진되고 복막 징후는 대개 없다.
1. 후기에는 연동 운동이 없어지면서 마비성 장폐색과 감별이 어려울 수 있다.
3. **객관적 진단**: 복부 CT를 통해 위치와 원인을 확인하고 합병증(허혈, 천공) 동반 여부를 평가해야 한다.
### 6.3. 치료 원칙 요약
1. **초기 치료**: 부족한 체액 보충, 전해질/산염기 이상 교정, 감압을 위한 비위관 삽입, 증상 완화를 위한 진통제를 고려한다.
1. 장 연동운동을 억제하는 부스코판 같은 진경제는 투여하지 말아야 한다.
2. 감염이나 패혈증이 의심되는 경우 항생제를 투여한다.
2. 기계적 장폐색** 치료**:
1. 과거에는 응급 수술이 일반적이었으나, 현재는 보존요법으로 치료 성공하는 경우가 많다.
2. 교액, 허혈, 급성 복증 등 절대적 수술 적응증이 없으면 보존요법을 유지하고, 3일 이상 보존요법 실패 시 수술을 고려한다.
3. **수술이 필요한 장관 교액의 위험 요소**: 4일 이상의 복통, 복막 징후, CRP 증가, 백혈구 증가, 장벽 허혈 소견.
4. **소장 폐색**: 유착으로 인한 경우가 많아 보존요법으로 해결되는 경우가 많다(70%).
5. **대장 폐색**: 암으로 인한 경우가 많아 수술이 필요한 경우가 많다(75%).
6. **대장 기계적 폐색 수술**: 병변 제거 및 즉시 장 문합(단회 수술) 또는 병변 제거 후 근위부 말단 장루 형성 및 추후 복원(2단계 수술) 방법이 있다.
- 2단계 수술은 문합 실패 위험이 높은 경우(복막염, 면역억제, 영양실조, 고령 등) 또는 기대여명이 낮은 경우에 적용된다.
3. 기능성 장폐색증** 치료**: 수술이 필요한 경우는 많지 않으며, 일반적으로 병인에 따른 지지 조치로 충분하다.
1. **수술 후 장폐색**: 최소 침습 수술, 수술 후 경막외 진통, 껌 씹기 등이 예방에 유효하다.
2. **오피오이드 유발성 장폐색**: 성인의 기능성 변비 지침에 따라 관리한다.
3. 오길비 증후군: 네오스티그민을 사용한 보존요법을 시도하고, 장천공이나 허혈이 확실하거나 결장 지름이 12 cm를 넘어 지속 확장이 지속되는 경우 수술을 고려한다.
### 6.4. 복막암증 환자 장폐색증 관리
1. **난제**: 기계적 원인과 기능적 원인의 명확한 구분이 쉽지 않다.
2. **진단**: 감별이 필요한 경우 복부 CT가 유용하다.
3. **치료**: 여러 상황을 고려하여 근위부 협착의 경우 배액용 PEG 설치, 원위부 협착의 경우 감압관이나 스텐트 삽입 등 다양한 방법을 고려할 수 있다.
4. **결론**: 적절한 치료를 선택하기 위해서는 병인의 조기 파악 및 학제간의 긴밀한 협력이 중요하다.
