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오늘 주제는 "상해수술비"야
상해수술에는 보통 사고로 인한 수술이 대부분이야
그중에서도 찢어지거나 골절로 인한 수술이 많은데
오늘은 찢어져서 받는 봉합술에 관한 얘기를 좀 할거야

실비를 제외하고 통합보험 또는 상해보험등을 가입하면
특약 형태로 상해 수술비는 거의다 갖고있을거야

그럼 상해로 인한 수술시
가입한 가입금액을 받아야 하는데

찢어져서 봉합하고 받는 봉합술은
항상 지급에 문제가됨

우선 봉합술의 종류를 살펴볼게






저기서 창상으로 인한 봉합술이
우리가 흔히 아는 찢어지거나 찍혀서 꼬맺을때를 말하는데
일반 일게이들 창상봉합술로 청구하면
보험금 안들어온다
보상과 직원하고 싸워서 이기기 쉽지도 않다

왜냐면
보상과 직원 10이면 10명다
약관상 수술의 정의를 대면서
부합하지 않는다고 지급 안하거든

그럼 약관을 살펴볼까?
약관상 수술의 정의가 어떻게 되어있냐면







위와 같이 되어있어

저기서 창상봉합술은 생체에 절단및 절제등이 행해지지 않아서
지급이 거절된다고 대부분 똑같이 얘기해

그럼 일게이들이 거기다 대고 따질수 있음?
그냥 네 알겠슴다 하고
엑윽 되다가 치킨 묵닌다

저기서 전화 바로 끊으면 "절대" 안된다.

우리가 주목할 점은 바로
생체의 절단, 절제 등에서 바로 "등"이다

절단및, 절제가 행해지진 않았지만
등이라는 표현을 썼기에
봉합자체도 수술하는 과정에서
꼭 필요한 행위에 해당이 되야되거든

보험사 입장에서는 보상직원이 자꾸 똑같은 말만 할거야
절단, 절제 안들어갔고 봉합자체를 등의 범주로 볼수 없다고 말이지.

그럼 여기서 다음 단계가 있음

바로

"작성자 불이익의 원칙"임




약관상 애매하게 해석이 될수 있을 경우에는

계약자에게 유리 하게 해석해야 하는거임

등이란 표현을 써서 계약자에게 혼란을 줬기에

작성자 불이익의 원칙으로 회사가 유리하게가 아닌

계약자에게 유리하게 되야함

여기까지 얘기를 했는데도
창상봉합 같은 경우는
항상 민원이 많이 생기는 골칫거리 청구건이라

보상과 직원이 계속 지급을 거절하려 할거임

그럼 이건 내가 내 고객건들 청구할때
대부분 마지막에 직원과 얘기하는 내용인데

손해보험을 예로들면
손해보험은 포괄주의 방식이라 해서
약관에 보상하지 않는 수술을 표기함
즉, 그에 해당되지 않으면 지급을 해줘야함
(생명보험사는 열거주의로 완전히 반대임)

그래서 직원한테 보상되지 아니하는 내용에
지금 이 상황에 대해서 지급하지 않는다는 내용은 그 어디에도
없는데 도대체 무슨 근거로 지급을 하지 않나고
하면서
다시한번 너네 유리하게 해석하지 말고
계약자에게 유리하게 해석하라고 한다.

그러면 내경험상 10명중 5명은 지급을 할거고
지급 하면서 대신 이번 1회만 지급한다는 조건을 걸려고 한다
난 꺼지라 해
이런 경우는 다빈도로 일어나는 사고라서
평생 가져가야 하는 보험에 1회로 끝내버리면
그 손해는 고객이 그대로 가져가기 때문이지.

아무튼 나머지 5명은 잠시 기다려 달라하고
다시 연락이 오는데

처음 연락했던 보상과 대리가 아닌
과장, 차장급한테 연락이 온다.

그럼 보상 받을 확률은 더 올라감


아무튼 이건 내 경험을 알려준거고
불법을 행하는건 아니라 정보글로
많은 일게이들이 알았으면 해서 좀 공유하는거야


요즘엔 하도 창상봉합술 자체로 문제가 많이 생겨서
약관상 보상되지 않는 수술에
창상봉합술 자체를 박아버리는 회사도 생겨나고
심지어 문제 없이 지급됐던
변연절제술 마저도 지급하지 않는 회사들이 늘기때문에
너희들이 신경써야 할게 있음

게이들한테 꼭 조언해 주고 싶은건
사고나거나 아프지?
그럼 병원가기전에 꼭 해당 가입 담당자한테 전화부터해
24시간 아무때나
너희가 병원가서 한말들, 받은 치료들 다 의무기록지에 기록되고
보통 그를 토대로 보험사에서는 지급 하기 때문에

불법을 하진 않지만
내 말한마디에 보험금이 왔다갔다 하는 상황들이 생기기 때문이야

약관상 안되는것을 떼쓰라는 말도 아니고
병원가서 구라로 치료받으라는 말도 아님

게이들이 월 몇십에서 평생 몇천 몇억씩 납입하는
보험들에 대해 정확히 권리를 챙기라는 말이야

지금 해당 보험가입 특히 실비 가입 담당자한테 연락하면서
앞으로 내 보험청구에 대해서 잘좀 도와달라그래

직접 우편또는 어플로 청구하라고 하면 그 담당자는
가입시킬때만 관심있고 너의 보상에는 크게 신경쓰지 않는거임
우리는 보상받으려고 보험 가입 하는건데 말이지.

 

이밖에도 담당자를 통해서

청구진행할때 큰힘이 되는 경우가

매우 많기때문에

보험가입할때 가격,설계

물론 중요하지

근데 제일중요한건

사람임 그 사람을 보고

정확히 컨선팅해서 나에게 맞는 내용으로

가입하길 추천해 꼭.


 

3줄요약
1. 아프거나
2. 다치면
3.바로 내 보험 담당자한테 연락해라